| お名前
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ふりがな
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| 住所
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〒
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| 電話番号
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自宅
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携帯
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| E-mail |
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| 生年月日 |
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年齢 |
才 |
性別 |
男性
女性
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| 免許取得年月日 |
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免許区分 |
普通
中型
大型
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AT限定
ゴールド
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その他
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| 現職業(兼業)
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無職
自営
会社員
パート・アルバイト
その他
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業種・職種
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運転経歴
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自家用車
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有り
無し
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自家用車タイプ
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乗用車
1BOX
4WD
バン、トラック
軽自動車
その他
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運転経験車両
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乗用車
1BOX
4WD
バン、トラック
軽自動車
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マイクロバス
トラック
2t
4t
10t
その他
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運転頻度
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毎日
2,3日に一回
週一回
月に数回
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走行距離/月
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1,000キロ以内
1,000キロ以上
3,000キロ以上
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経験年数
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3年
5年
10年
10年以上
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クラッチ車
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運転可
運転不可
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雪道経験
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有り
無し
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チェーン取付け
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可
不可
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タイヤ識別
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可
不可
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事故歴(過去三年内)
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人身
単独
車両同士
物損
その他
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事故内容
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